Lietuvoje jau daugėja supratimo, kad į psichikos sveikatą reikia investuoti. Taip pat suvokiama, jog turime daug susikaupusių grėsmingų su psichikos sveikata susijusių problemų.

Tačiau veiksmingiems sprendimams kol kas nesubręsta. Strategiškai Lietuva vis dar patiria esminių sprendimų paralyžių ir sisteminę nesėkmę. Rūpestį kelia tai, kad keičiantis valdžioms nesėkmės diagnozė nutylima, o kiekviena nauja valdžia tęsia ydingų investicijų dangstymo politiką. Taip jau 30 metų proteguojama ir naujais finansiniais srautais maitinama ne tik neveiksminga, bet netgi žalinga visuomenės gerovei ir sveikatai sistema.

Tačiau problema didesnė už nevykusius politikų sprendimus. Kol kas neaišku, ko nori Lietuvos visuomenė. Nepakanta kitokiems žmonėms – o tai yra prastos visuomenės dvasinės sveikatos rodik­lis – išlieka grėsmingai didelė. Negirdėti stipresnių judėjimų, kurie kviestų investuoti į tautos emocinį raštingumą ar pradėti teikti visavertę psichologinę ir psichoterapinę pagalbą vaikams ir suaugusiems, kai šie turi emocijų ar elgesio sutrikimų. Juk čia veikia gerai žinomas principas – kiekviena visuomenė turi tokią sveikatos ar švietimo sistemą, kokios nusipelno. Taip ir Lietuvos psichiatrija – visuomenėje vyraujančios vertybės ir požiūriai lemia būdus, pasirenkamus psichikos sveikatai stiprinti ir pagalbai teikti.

O kaipgi yra pasaulyje? Tenka pripažinti: nors dėl esminių principų susitarta, aukšto lygio forumuose vyksta diskusijos proto sveikatos klausimais. Gali būti, kad po kelių „revoliucijų“, įvykusių šioje srityje per du pastaruosius šimtmečius, artėjame prie dar vieno paradigmos lūžio. Todėl pirmiausia apžvelgsiu pasaulio ir Europos kontekstą, o tada vėl grįšiu į Lietuvą.

Proto sveikata ir jos politika pasaulyje

Pirmiausia apie tai, kodėl vartoju terminą „proto sveikata“. Vartosiu jį pakaitomis su kitais: psichikos, dvasinė, emocinė sveikata. Įdomu, kad tarpukario Lietuvoje tai buvo prigiję terminai: proto ligonis, proto ligos, proto higiena. Sovietų Lietuvoje buvo pasirinktas iš rusiškų psichiatrijos vadovėlių atėjęs žodis „psichikos“. Suprantama, tai nėra rusiškos kilmės žodis, bet jis buvo svarbus sovietinei ideologijai, siekusiai vulgarizuoti šią sritį ir neįsileisti į ją ne tik „dvasinės“, bet ir „emocinės“ sveikatos. Tad „proto sveikata“, kaip terminas, nebetiko, nes žodis „protas“ kažkodėl buvo pradėtas suprasti siaurai, kaip „intelektas“, nors Lietuvoje nuo seno buvo sakoma: žmogus „išprotėjo“, tapo „bepročiu“ ar „susipyko su protu“, vadinasi, šis žodis visada reiškė plačiąją psichikos veiklą, ne vien intelektą.

Kad ir kaip būtų, tai nėra svarbiausia problema, ir galime likti prie „psichikos sveikatos“ termino, kurį ir šiame tekste dažnai vartosiu. Bet reikšdamas pagarbą tarpukario Lietuvos tradicijai kartais kaip sinonimą įterpsiu ir terminą „proto sveikata“. Kitose kalbose esama visaip. Štai anglosaksams lengviausia, nes jie išvengia problemų turėdami terminą „mental health“. O vokiečiai vartoja įvairius terminus: dažniausiai sako „psychische Gesund­heit“, vis dėlto didžiausias šios srities mokslinių tyrimų institutas Vokietijoje provokuojamai vadinasi „Zentralinstitut für Seelische Gesundheit“. Taigi vokiečiai nebijo pareikšti tyrinėjantys sielos sveikatą (aišku, mokslui žinomu būdu, o ne kokiais nors mistiniais metodais).

Malmės (Švedija) profesionalaus neįgaliųjų teatro „Moomsteatern“ spektaklio „Tortas“ scena. Sandros Johansson nuotrauka

Kaip matome, jau vien terminų aptarimas yra tarsi įvadas į sudėtingą sritį. Ir kuo toliau, tuo įdomiau. Turbūt logiška, kad žmonijai lengviau sekasi tyrinėti tolimas planetas ar žemės gelmes negu save, o ypač savo minčių ir emocijų atsiradimo ir sutrikimų paslaptis. Proto sveikatos ir psichiatrijos istorija tokia dramatiška, kad tragiškų paklydimų joje ne mažiau negu didelių laimėjimų.

Sustosiu prie kelių reikšmingiausių lūžių, pretenduojančių į paradigmos lūžius, arba savotiškas „revoliucijas“. Kiekviena jų buvo prasminga ir reikalinga, lėmė atsakingesnį mokslo žinių taikymą ir pagarbą sutrikusios psichikos žmonių teisėms bei laisvėms.

Pirmiausia, Prancūzijoje prieš 200 metų, žinomo psichiatro Philippe’o Pinelio siūlymu, proto ligonių dalia buvo palengvinta nuėmus nuo jų grandines, kuriomis jie buvo kaustomi.

Antrąja revoliucija galima laikyti mokslinės psi­chiatrijos atsiradimą XIX a. pabaigoje. Tuo metu atsiradusios psichiatrijos, kaip medicinos srities, lyderiai žavėjosi dideliais kitų medicinos sričių laimėjimais (pvz., Roberto Kocho ir Louis Pasteuro atradimais). Sukurta ir psichikos ligų kvalifikacija, pretenduojanti į mokslinę. Taip pat itin viltasi, kad psichiatrija su šūkiu „Psichikos ligos – tai smegenų ligos“ eis infekcinių ligų tyrinėjimo ir gydymo keliu. Tikėtasi, kad suklasifikavus psichikos ligas ir jas tyrinėjant bus rastos tų ligų priežastys, o išsiaiškinus priežastis bus rasta veiksmingų gydymo būdų.

Trečioji revoliucija – tai Sigmundo Freudo ir jo gausių sekėjų indėlis į psichikos sveikatos ir sutrikimų kilmės analizę bei gydymo galimybes. S. Freudas genialiomis įžvalgomis suduoda rimtą smūgį iki tol vyravusiems požiūriams. Jis sukuria psichoanalizę, kaip „trys viename“ (teorija, diagnostika ir gydymo metodai) kompleksą. Taip jis parodo, jog žmogaus psichikos tyrinėjimas yra daugialypis ir sudėtingas. Imama suvokti: tyrinėti psichikos sutrikimus ir juos gydyti visada bus sudėtingiau negu infekcines ar kitas kūno ligas. Vargu ar galima tikėtis, kad bus atrasta viena konkreti priežastis kiekvienai psichikos ligai, o atradus tą priežastį psichikos sutrikimas bus veiksmingai „suremontuotas“. S. Freudo įžvalgos taip pat padėjo žmonijai suvokti: neužtenka racionalių paaiškinimų, kodėl žmogus vienaip ar kitaip elgiasi. Pažinti savo ir vienas kito jausmus – sudėtingas procesas. Taip didelėje pasaulio dalyje (pradedant nuo Vakarų) įsitvirtino terapijų kultūra ir praktika. Investuojama į tai, kad žmonės, turintys problemų, galėtų gydytis jiems taikant vieną ar kitą terapiją.

Tuomet įvyksta ketvirtoji revoliucija. Ilgainiui su Vakarų Europoje ir Šiaurės Amerikoje klestėjusia psichoanalize buvo perlenkta – ji taip įsivyravo, kad pradėta taikyti visų įmanomų sutrikimų atvejais. Persisotinus psichoanalize, švytuoklė pajudėjo į kitą pusę. Iš pradžių JAV, paskui ir kitur psichoanalizę bei psichodinaminės pakraipos terapijas 8–9 dešimtmečiais pradeda išstumti stiprėjanti biologinė psichiat­rija. Suklesti gydymas psichotropiniais vaistais, pavyzdžiui, antidepresantais gydoma depresija, prieš psichozę nukreiptais vaistais gydoma schizofrenija. Ši paradigma iki XXI a. pr. taikyta be konkurencijos. Bet biologinę psichiatriją ištinka panaši lemtis, kaip ir jos kažkada nukarūnuotą psichoanalizę. Vaistai pradedami vartoti neatsakingai, suabejojama kai kurių agresyviai išreklamuotų vaistų veiksmingumu. Išaiškinamos vaistų gamintojų gudrybės šioms įrodinėjant sukurtų vaistų efektyvumą. Daug psichiatrijos elito atstovų praranda patikimų ekspertų reputaciją, nes tampa priklausomi nuo farmacijos verslo įtakos.

Penktajai revoliucijai apibūdinti naudojamas ilgas, bet svarbus žodis – deinstitucionalizacija. Šis procesas prasidėjo prieš 50 metų daugelyje Vakarų pasaulio valstybių ir reiškė laipsnišką didelių uždarų psichiatrijos įstaigų uždarymą ir teikiamų paslaugų perkėlimą į bendruomenės lygį. Kitaip sakant, moderniame pokario pasaulyje, sustiprėjus žmogaus teisių principų vaidmeniui, buvo sutarta, kad psichikos sutrikimų paliesti žmonės turi teisę gyventi laisvėje, t. y. kartu su kitais piliečiais, ir kad jų apgyvendinimas nuolatinės globos įstaigose prilygsta laisvės atėmimui, todėl šios tradicijos reikia atsisakyti. Daugelyje išsivysčiusių pasaulio valstybių ši reforma jau įvykusi.

Į XXI a. pasaulis įžengė turėdamas aiškias nuo­statas. Pirma, psichikos sveikatos priežiūra turi būti reikliai prižiūrima siekiant išvengti žmogaus teisių pažeidimų ir praeityje žmonijai brangiai kainavusių perlenkimų.

Tų perlenkimų būta visokių. Vakarų pasaulyje vaikų autizmas buvo aiškinamas kaip auklėjimo klaidų pasekmė. Vienu metu daugeliui pacientų buvo taikoma lobotomija, kurios atradėjui net Nobelio premiją spėta įteikti. Taikius per daug psichoanalizės, po kurio laiko suvokta, jog perdozuota ir psichotropinių vaistų. Susivokus, kad iš vaistų tikėtasi per daug ir kad neatsparius psichiatrijos elito atstovus sugundžiusios farmacijos įmonės perspaudė su rekomendacijoms skirti vaistus (kai reikia ir kai nereikia), šiuo metu pasaulyje stengiamasi stabdyti perteklinį psichikos sutrikimų gydymą vaistais.

Kitas svarbus diskursas – prievartos (coercion) naudojimas psichiatrijoje. Vis dažniau kritikuojamos „tradicinės tiesos“, kurios daug metų buvo nekvestionuojamos ir užtikrino psichiatrijai sprendimų monopolį. Viena tokių tiesų – „pavojingumo“ samprata. XX a. pab. įsivyravus biomedicininiam psichikos sutrikimų modeliui, psichiatrai, kaip ekspertai, nusprendė, kada galima taikyti medicinai nebūdingą išimtį ir gydyti pacientą jėga prieš tai jį priverstinai hospitalizavus. Daugelio valstybių įstatymai tai leidžia daryti, to dažniausiai pageidauja visuomenė ir politikai, o psichiatrai neprieštarauja prisiimti medicinai nebūdingą misiją.

Kita samprata – tai „medicininė būtinybė“. Medicinoje, kaip žinia, esama būklių, kurių negydant, pacientas nuo tos būklės miršta. Vadinasi, kai kurias ligas būtinai reikia gydyti. Ši taisyklė pritaikyta ir psichiatrijoje, kai kurias būkles prilyginus minėtoms medicinoje būklėms. Psichiatrai taiko prievartą, vaistais arba kitais metodais gydydami tam tikras psichikos ligas, nes, jų tvirtinimu, negydant būklė pavojingai blogėtų.

Bet pasaulis keičiasi, ir atėjo laikas dar vienam paradigmos lūžiui. Atsiranda vis daugiau įrodymų, kad šios dvi tradicinės tiesos ir jomis grįsti pavojingumo ir medicininės būtinybės principai kelia daugiau žalos negu naudos. Laisvė apribojama ne tiems žmonėms, kurie iš tikrųjų būtų pavojingi visuomenei, o prievartinis gydymas gali ne tik padėti, bet ir žaloti žmogaus sveikatą.

Pasaulio sveikatos organizacija netgi neberekomenduoja valstybėms turėti psichikos sveikatos įstatymo. Pasirodo, toks įstatymas dažniausiai naudojamas dėl vieno vienintelio straipsnio. Jis aiškina ne tai, kaip įgalinti sutrikusios psichikos žmonių teises ir padėti jiems geriau įsitvirtinti bendruomenėje, o tai, kaip, pasinaudojus išimtimi, iš šių žmonių prievarta atimti laisvę ir juos priverstinai gydyti.

Jeigu žmogus gali atsisakyti, pvz., chemoterapijos, kai serga vėžiu, tai kodėl negali atsisakyti gydymo vaistais, kai yra paliestas psichikos sutrikimo?

Dar vieno paradigmos lūžio laukiama dar ir todėl, kad biologinė psichiatrija išgyvena rimtą krizę. Daugelio psichotropinių vaistų veiksmingumas buvo išreklamuotas gudrybėmis, kurias naudojo vaistų gamintojai ir jų pagundoms neatsparus psichiatrijos elitas. Šiandien jau žinoma, kad gydytojai, pacientai ir politikai gavo daug klaidingos informacijos apie kai kurių vaistų esą didelį veiksmingumą. Dabar vyksta skausmingas išsiblaivymo procesas, atskiriant mokslo žinias nuo korupcijos nulemtų suklaidinimų. Daugelyje valstybių persvarstomi biudžetai be saiko nebeišlaidauti vaistams, stiprinama įvairių psichosocialinių paslaugų plėtra. Tai nereiškia, kad nebereikia vaistų ar grįžtama prie psichoanalizės. Užtat pasimokyta, kad vaistai daug kam buvo skiriami be reikalo, jų poveikis nėra stebuklingas ir neišmintinga daugeliu atveju juos skirti per prievartą.

Taigi pasaulyje stengiamasi mokytis iš paklydimų ir perlenkimų. Šiandien esama vis daugiau galimybių spręsti visuomenės psichikos sveikatos problemas bei civilizuotais būdais padėti tiems, kurių proto sveikata laikinai ar ilgam sutriko. Tarptautiniu mastu įvertinti proto sveikatos ir psichiatrijos ekspertai pripažįsta, kad investuoti reikia kūrybiškai ir kad šiai sričiai netinka tai, kas tinka chirurgijai ar intensyvios medicinos pagalbai. Taikant psichikos sveikatos priežiūrą, kaip šiandien aiškėja, teikiamos pagalbos taikinys yra ne tiek diagnozės pažymėtas asmuo ir jo smegenys, kiek tarpusavio santykiai ir žmogaus santykis su savimi. Todėl bandymai spręsti didelio savižudybių skaičiaus problemą tokioje valstybėje kaip Lietuva dosniai kompensuojant antidepresantus ir kviečiant žmones nebijoti lankytis pas psichiatrus, kurie tų antidepresantų paskirs, nėra išmintingos sveikatos politikos pavyzdys.

Kaip paradigmų lūžiai vyksta Lietuvoje?

Šitaip grįžtame prie Lietuvos problemų. Vertinant pas mus vykstančius procesus, paaiškėja, kad kai kurie paradigmos lūžiai Lietuvoje dar neįvykę. Patys svarbiausi investicijų į proto sveikatą veiksmingumą lemiantys pokyčiai yra užblokuoti. Atrodo, tebegyvename epochoje, kurios nepaveikė nei psichoanalizė, paraginusi žvelgti giliau, nei žmogaus teisių judėjimai. Politikų, psichiatrų ir visuomenės „konsensusas“, palaikydamas ydingą sistemą sveiko proto teiginiais, esą psichikos ligoniai yra pavojingi ir juos reikia gydyti izoliavus, atsisako suvokti, jog sveikas protas gali stipriai klysti ir pats tapti pavojingas. Psichikos sveikatos sistema, tarsi pati būtų sunkus ligonis, nereflektuoja savęs, akla gynyba atsimuša nuo kritinės analizės ir tęsia save maitinančią schemą: daug diagnozių ir daug vaistų, daug guldymų į psichiatrijos ligonines ir daug užpildytų vietų nuolatinės globos įstaigose, daug bejėgiškumo ir savižudybių. Ratas ilgus metus pavojingai užsidaręs.

Anksčiau minėtos pasaulyje paplitusios terapijos (kai gydoma ne vaistais ir ne ligoninėje) prieinamos tik pasiturintiems piliečiams ir jų vaikams, nes valdiška sistema nemato reikalo adekvačiai apmokėti tokias paslaugas. Iš tarptautinių rekomendacijų ir geriausios pasaulio patirties, siūlančios, kaip įveikti psichiatrijos priklausomybę nuo prievartos ir vulgaraus biomedicininio modelio, atvirai šaipomasi.

Lietuva vis dar apsimeta nežinanti, kad biologinė psichiatrija atsidūrė krizėje ir nebegalima taip primityviai spręsti sudėtingų problemų, pvz., savižudybės, autizmo, schizofrenijos, patirtos prievartos, dvasinių traumų pasekmių ir daug kitų. Jei teikiant pagalbą vyrauja biomedicininio modelio lemtos priemonės, tokia psichiatrija tampa žalinga paciento ir visuomenės sveikatai.

Savižudybių problema aptarinėjama, bet itin vienpusiškai ir perdėm atsargiai. Nedrįstama pripažinti, kad dabartinė psichiatrijos paslaugų sistema ir kultūra didina, o ne mažina savižudybių riziką. Europos struktūrinių fondų naudojimas psichikos sveikatos priežiūrai modernizuoti virto visiška nesėk­me. Pasitelkdama šiuos fondus ydinga sistema šiek tiek pasidažė fasadą, bet restruktūrizacija neįvyko. Ambulatoriniame lygyje vyrauja gydymas vaistais, nors dažnai to nepakanka arba nereikia. Neveikiant ambulatorinei pagalbai, žmonės dažnai guldomi į psichiatrijos ligonines, daugelį kartų šią sistemos grandį naudojusių klientų laukia 6 tūkst. vietų nuolatinės globos įstaigose. Priminsiu, kad tai laisvės atėmimo įstaigos, su kuriomis tarptautinės organizacijos rekomenduoja atsisveikinti. Visos šios nesėkmės atkakliai dangstomos netgi kartais pasigiriant pasauliui apie puikiai Lietuvoje sprendžiamas psichikos sveikatos problemas.

Grįžtu prie minties, kad visa tai ne tik valdžios, bet ir pilietinės visuomenės problema. Kiek dar metų šie klausimai bus jai nesvarbūs? Lietuva nėra gūdi provincija, bet štai psichiatrijoje iki šiol tarsi bijome atverti skausmingas žaizdas. Psichiatrijos dilemos, atvira jos praeities ir dabarties analizė, santykis su žmogaus teisėmis negali likti amžino įšalo apimta tema. Tai jau dabar brangiai kainuoja Lietuvos visuomenei ir kainuos vis brangiau.